Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) / Brazilian evidence-based guideline on cardiovascular disease prevention in patients with diabetes: positioning of the Brazilian Society of Diabetes (SBD), the Brazilian Society of Cardiology (SBC) and the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (SBEM)

Resumo Fundamentação: desde o primeiro posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre diabetes e prevenção cardiovascular, em 2014,1 importantes estudos têm sido publicados na área de prevenção cardiovascular e tratamento do diabetes,2 os quais contribuíram para a evolução na prevenção primária e secundária nos pacientes com diabetes. Ferramentas de estratificação de risco mais precisas, novos fármacos hipolipemiantes e novos antidiabéticos com efeitos cardiovasculares e redução da mortalidade, são parte desta nova abordagem para os pacientes com diabetes. O reconhecimento de que o diabetes é uma doença heterogênea foi fundamental, sendo claramente demonstrado que nem todos os pacientes diabéticos pertencem a categorias de risco alto ou muito alto. Um porcentual elevado é composto por pacientes jovens, sem os fatores de risco clássicos, os quais podem ser classificados adequadamente em categorias de risco intermediário ou mesmo em baixo risco cardiovascular. O presente posicionamento revisa as melhores evidências atualmente disponíveis e propõe uma abordagem prática, baseada em risco, para o tratamento de pacientes com diabetes. Estruturação: perante este desafio e reconhecendo a natureza multifacetada da doença, a SBD uniu-se à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e à Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM), e formou um painel de especialistas, constituído por 28 cardiologistas e endocrinologistas, para revisar as melhores evidências disponíveis e elaborar uma diretriz contendo recomendações práticas para a estratificação de risco e prevenção da Doença Cardiovascular (DVC) no Diabetes Melito (DM). As principais inovações incluem: (1) considerações do impacto de novos hipolipemiantes e das novas medicações antidiabéticas no risco cardiovascular; (2) uma abordagem prática, baseada em fator de risco, para orientar o uso das estatinas, incluindo novas definições das metas da Lipoproteína de Baixa Densidade-colesterol (LDL-colesterol) e colesterol não Lipoproteína de Alta Densidade HDL; (3) uma abordagem baseada em evidências, para avaliar a isquemia miocárdica silenciosa (IMS) e a aterosclerose subclínica em pacientes com diabetes; (4) as abordagens mais atuais para o tratamento da hipertensão; e (5) recomendação de atualizações para o uso de terapia antiplaquetária. Esperamos que esta diretriz auxilie os médicos no cuidado dedicado aos pacientes com diabetes. Métodos: inicialmente, os membros do painel foram divididos em sete subcomitês para definirem os tópicos principais que necessitavam de uma posição atualizada das sociedades. Os membros do painel pesquisaram e buscaram no PubMed estudos clínicos randomizados e metanálises de estudos clínicos e estudos observacionais de boa qualidade, publicados entre 1997 e 2017, usando termos MeSH: [diabetes], [diabetes tipo 2], [doença cardiovascular], [estratificação de risco cardiovascular] [doença arterial coronária], [rastreamento], [isquemia silenciosa], [estatinas], [hipertensão], [ácido acetilsalicílico]. Estudos observacionais de baixa qualidade, metanálises com alta heterogeneidade e estudos transversais não foram incluídos, embora talvez tenham impactado no Nível de Evidência indicado. A opinião de especialistas foi usada quando os resultados das buscas não eram satisfatórios para um item específico. É importante salientar que este posicionamento não teve a intenção de incluir uma revisão sistemática rigorosa. Um manuscrito preliminar, destacando recomendações de graus e níveis de evidência (Quadro 1), foi esboçado. Este passo levou a várias discussões entre os membros dos subcomitês, que revisaram os achados e fizeram novas sugestões. O manuscrito foi, então, revisto pelo autor líder, encarregado da padronização do texto e da inclusão de pequenas alterações, sendo submetido à apreciação mais detalhada pelos membros dos comitês, buscando uma posição de consenso. Depois desta fase, o manuscrito foi enviado para a banca editorial e edição final, sendo encaminhado para publicação. Quadro 1 Graus de recomendações e níveis de evidências adotados nesta revisão Grau de recomendação Classe I A evidência é conclusiva ou, se não, existe consenso de que o procedimento ou tratamento é seguro e eficaz Classe II Há evidências contraditórias ou opiniões divergentes sobre segurança, eficácia, ou utilidade do tratamento ou procedimento Classe IIa As opiniões são favoráveis ao tratamento ou procedimento. A maioria dos especialistas aprova Classe IIb A eficácia é bem menos estabelecida, e as opiniões são divergentes Classe III Há evidências ou consenso de que o tratamento ou procedimento não é útil, eficaz, ou pode ser prejudicial Níveis de Evidência A Múltiplos estudos clínicos randomizados concordantes e bem elaborados ou metanálises robustas de estudos clínicos randomizados B Dados de metanálises menos robustas, um único estudo clínico randomizado ou estudos observacionais C Opinião dos especialistas

Insulinoterapia em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes do tipo 2 / Insulin therapy in patients with coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus

O diabetes melito do tipo 2 vem ganhando crescente importância entre os fatores de risco para desenvolvimento e piores desfechos das doenças cardiovasculares. Apesar de ter sido demonstrada, por diversos estudos epidemiológicos, a relação da doença arterial coronariana com a hiperglicemia, o controle glicêmico adequado persistente nem sempre é mantido nos portadores de diabetes melito do tipo 2. Para esses pacientes, a introdução de insulinoterapia é imperativa. Considerando a possível persistência de reserva de insulina pancreática e a comum resistência dos pacientes em aceitar o uso de medicaçõe injetáveis, costuma-se iniciar a insulinoterapia com a introdução de injeção de insulina de ação ao deitar, em complementação ao uso diurno de antidiabéticos orais. Caso seja obtido controle glicêmico adequado, é indicada a substituição dos antidiabéticos orais pela insulinização intensiva basal...

Efeito da repaglinida sobre o pré-condicionamento isquêmico / The effect of repaglinide on ischemic preconditioning

O pré-condicionamento é conceituado como aumento da tolerância do miocárdio isquêmico aos esforços repetitivos e admitido como o resultado da abertura dos canais K-ATP dependentes. Drogas bloqueadoras destes canais induzem à perda da condição e permitem surgimentos de eventos cardiovasculares.42 pacientes diabéticos portadores de isquemia miocárdica realizaram testes ergométricos seqüenciais sem uso de medicação na fase 1 e com o uso de repaglinida na fase 2.Todos os pacientes desenvolveram isquemia nos testes 1 e 2 da fase 1.O tempo de duração do exercício para alcançar isquemia foram maiores no segundo teste (p<0,001).Com o uso da repaglinida os tempos do segundo teste foram menores que o primeiro(p<0,001). Nos pacientes diabéticos com doença coronária estável a repaglinida bloqueou o pré-condicionamento isquêmico.

The preconditioning is considered as the increase of ischemic myocardial tolerance to the repetitive efforts and admitted as the result of the opening of the K-ATP channels. Drugs that block these channels induce the loss of conditioning and allow the upcoming of cardiac events.42 diabetic patients with myocardial ischemia underwent sequencial exercise tests without medication in phase 1 and with repaglinide in phase 2. All patients developed ischemia in tests 1 and 2 of phase 1.The time of exercise to reach ischemia was greater in the second test (p<0,001).With repaglinide ,the time in the second test was smaller than in the first (p<0,001).In diabetic patients with stable coronary artery disease, repaglinide blocked the ischemic preconditioning.